بیماری دست، پا و دهان

آیا همه بیماران علائم یکسان دارند؟

خیر. شدت و الگوی بالینی بیماری می‌تواند متفاوت باشد. برخی افراد ممکن است علائم بسیار خفیفی داشته باشند و حتی بدون آنکه متوجه عفونت شوند، ویروس را دفع کنند. در برخی بیماران نیز ممکن است تنها ضایعات دهانی یا پوستی مشاهده شود.

به همین دلیل، نبودن همزمان سه علامت کلاسیک تب، ضایعات دهانی و بثورات دست و پا لزوماً بیماری را رد نمی‌کند.

---

عوارض بیماری

در اغلب بیماران، بیماری دست، پا و دهان خفیف است و بدون عارضه جدی بهبود می‌یابد. بااین‌حال، برخی عوارض ممکن است ایجاد شوند.

کم‌آبی بدن

یکی از شایع‌ترین مشکلات بالینی، به‌ویژه در کودکان، دهیدراتاسیون یا کم‌آبی بدن است. درد زخم‌های دهانی ممکن است باعث شود کودک از نوشیدن مایعات خودداری کند.

مننژیت ویروسی

در موارد بسیار نادر، بیماری می‌تواند با مننژیت ویروسی یا آسپتیک همراه شود. تب، سردرد و سفتی گردن از علائم هشداردهنده چنین عارضه‌ای هستند.

انسفالیت و درگیری عصبی

برخی سویه‌ها، به‌ویژه EV-A71، می‌توانند در موارد نادر موجب درگیری دستگاه عصبی مرکزی، از جمله انسفالیت شوند. در موارد بسیار شدید، اختلالات عصبی ممکن است با اختلال عملکرد خودکار بدن و مشکلات قلبی ـ ریوی همراه شود.

تغییرات ناخن

ریزش موقت ناخن‌های دست یا پا نیز پس از HFMD گزارش شده است. این عارضه نادر است و معمولاً ناخن در ادامه مجدداً رشد می‌کند.

---

تشخیص

تشخیص بیماری دست، پا و دهان در بیشتر موارد بالینی است. پزشک با توجه به سن بیمار، سابقه تماس، وجود تب، زخم‌های دهانی و الگوی مشخص ضایعات پوستی می‌تواند بیماری را تشخیص دهد.

در موارد غیرمعمول، شدید یا مشکوک به همه‌گیری، ممکن است نمونه‌هایی از ترشحات حلق یا مدفوع برای بررسی آزمایشگاهی و شناسایی ویروس مورد استفاده قرار گیرد.

تشخیص افتراقی باید با بیماری‌هایی انجام شود که می‌توانند موجب زخم دهان یا بثورات پوستی شوند؛ از جمله هرپانژین، آبله‌مرغان، تبخال دهانی، برخی بیماری‌های اگزانتماتوز و واکنش‌های دارویی.

---

درمان

برای اغلب موارد بیماری دست، پا و دهان، درمان اختصاصی ضدویروسی وجود ندارد و درمان عمدتاً حمایتی است. بیشتر بیماران طی ۷ تا ۱۰ روز بهبود پیدا می‌کنند.

اقدامات درمانی شامل:

• تأمین کافی مایعات؛
• کنترل تب و درد با داروهای مناسب؛
• استفاده از مایعات خنک در صورت تحمل برای کاهش درد دهان؛
• توجه ویژه به تغذیه و آب‌رسانی کودک؛
• استراحت کافی؛
• رعایت بهداشت دست و محیط.

آسپرین نباید برای کاهش تب در کودکان استفاده شود.

در موارد شدید یا در صورت مشاهده علائم عصبی و اختلال در وضعیت عمومی، بستری و مراقبت تخصصی ضروری است.

---

پیشگیری

از آنجا که ویروس‌های متعددی می‌توانند موجب بیماری دست، پا و دهان شوند، پیشگیری بر قطع زنجیره انتقال استوار است.

مهم‌ترین اقدامات پیشگیرانه عبارت‌اند از:

شست‌وشوی دست‌ها:
شست‌وشوی دست با آب و صابون، به‌ویژه پس از تعویض پوشک، استفاده از توالت، تماس با ترشحات بینی و دهان و پیش از تهیه یا خوردن غذا، اهمیت زیادی دارد.

ضدعفونی سطوح:
اسباب‌بازی‌ها، دستگیره‌ها، میزها و سایر سطوحی که کودکان به‌طور مکرر لمس می‌کنند باید به‌طور منظم تمیز و ضدعفونی شوند.

عدم استفاده مشترک از وسایل شخصی:
ظروف، لیوان، قاشق، حوله و سایر وسایل شخصی نباید با فرد بیمار به صورت مشترک استفاده شوند.

پرهیز از تماس نزدیک:
در دوره بیماری باید تماس نزدیک با فرد مبتلا، به‌ویژه بوسیدن و تماس با ترشحات دهانی یا تاول‌ها، محدود شود.

---

واکسن

برای بیماری دست، پا و دهان باید میان واکسن اختصاصی EV-A71 و واکسن علیه تمام عوامل HFMD تفاوت قائل شد. برخی واکسن‌های غیرفعال‌شده علیه EV-A71 در چین مجوز گرفته‌اند، اما این واکسن‌ها به معنای وجود یک واکسن عمومی علیه تمام ویروس‌های ایجادکننده HFMD نیستند. بنابراین، پیشگیری بهداشتی همچنان بخش اصلی کنترل بیماری در بسیاری از کشورها محسوب می‌شود.

---

چه زمانی مراجعه پزشکی ضروری است؟

اگرچه بیشتر موارد بیماری خفیف هستند، در شرایط زیر ارزیابی پزشکی اهمیت بیشتری دارد:

• کودک قادر به نوشیدن مایعات نیست؛
• علائم کم‌آبی ظاهر شده است؛
• تب بیش از سه روز ادامه پیدا کند؛
• علائم بیماری شدید باشند؛
• علائم پس از حدود ۱۰ روز بهبود پیدا نکنند؛
• کودک بسیار کم‌سن، به‌ویژه زیر شش ماه، باشد؛
• سردرد شدید، سفتی گردن، اختلال هوشیاری، ضعف اندام‌ها یا سایر علائم عصبی ایجاد شود.

---

جمع‌بندی و توضیحات

بیماری دست، پا و دهان یک عفونت ویروسی بسیار مسری ناشی از انتروویروس‌ها است که عمدتاً کودکان خردسال را درگیر می‌کند. تب، زخم‌های دردناک دهان و ضایعات پوستی در کف دست و پا مهم‌ترین تظاهرات آن هستند. بیماری در بیشتر موارد خودمحدودشونده است و طی یک تا دو هفته بهبود می‌یابد، اما برخی انتروویروس‌ها، به‌خصوص EV-A71، می‌توانند در موارد نادر موجب عوارض عصبی و قلبی ـ ریوی شدید شوند.

کنترل بیماری بیش از هر چیز به شست‌وشوی صحیح دست‌ها، ضدعفونی سطوح و وسایل مشترک، رعایت بهداشت هنگام تعویض پوشک و کاهش تماس نزدیک با فرد بیمار وابسته است. همچنین باید تأکید کرد که بیماری دست، پا و دهان انسان با تب برفکی دام‌ها ارتباطی ندارد و این دو بیماری نباید با یکدیگر اشتباه گرفته شوند.

تاریخ نام‌گذاری ویروس‌ها کمی دردسرساز شده و گمراه‌کننده به نظر برسد.

اصل ماجرا این است که Coxsackievirus و Enterovirus در اصل از دو مسیر نام‌گذاری تاریخی متفاوت آمده‌اند:

• Coxsackievirus از نام محل کشف اولیه یعنی Coxsackie در ایالت نیویورک گرفته شد.
• Enterovirus از محل تکثیر و دفع این ویروس‌ها، یعنی دستگاه گوارش (enteric)، گرفته شده است.

بعدها مشخص شد ویروس‌هایی که با نام‌های مختلفی مثل Coxsackievirus، Echovirus و Poliovirus شناخته می‌شدند، از نظر تکاملی و ویژگی‌های ویروس‌شناسی بسیار به هم نزدیک‌اند و در یک جنس قرار می‌گیرند.

بنابراین امروز:

Picornaviridae
→ Enterovirus ← جنس
→ گونه‌های مختلف
→ ویروس‌هایی که در پزشکی هنوز با نام‌های تاریخی مثل Coxsackievirus A16 شناخته می‌شوند.

پس چرا اسم Coxsackievirus هنوز باقی مانده؟

چون نام تاریخی آن در پزشکی بسیار جا افتاده است. مثلاً پزشکان همچنان می‌گویند:

Coxsackievirus A16 causes HFMD

حتی اگر از نظر تاکسونومی رسمی، این ویروس در جنس Enterovirus قرار داشته باشد.

مثل این است که یک موجود را بعداً در یک خانوادهٔ بزرگ‌تر قرار داده باشیم، ولی نام قدیمی و شناخته‌شده‌اش را در پزشکی حفظ کرده باشیم.

در گذشته اصطلاح Coxsackievirus برای گروهی از ویروس‌ها به‌کار می‌رفت، اما در طبقه‌بندی امروزی، این ویروس‌ها در جنس Enterovirus قرار دارند.

مثلاً:

• Coxsackievirus A16 → در جنس Enterovirus
• Coxsackievirus A6 → در جنس Enterovirus
• Enterovirus A71 → در جنس Enterovirus

این ویروس‌ها برای تکثیر، واقعاً تا حدی از سیستم سلولی میزبان «سوءاستفاده» می‌کنند، اما تعبیر «فریب دادن» بیشتر یک تشبیه است.

نکته مهم این است که ویروس ژنوم انسان را درگیر یا وارد آن نمی‌کند؛ بلکه RNA ویروسی وارد سلول می‌شود و ماشین مولکولی سلول را به سمت تولید ویروس می‌برد.

چه اتفاقی می‌افتد؟

ویروس‌های مهم HFMD مثل Coxsackievirus A16، Coxsackievirus A6 و EV-A71 دارای ژنوم RNA تک‌رشته‌ای با قطبیت مثبت (+ssRNA) هستند.

بعد از ورود ویروس به سلول:

۱. ورود به سلول
ویروس به گیرنده‌های سطح سلول متصل می‌شود و وارد سلول می‌شود.

۲. RNA ویروسی آزاد می‌شود
RNA ویروس برخلاف DNA بسیاری از ویروس‌ها، می‌تواند مستقیماً مانند یک mRNA عمل کند.

۳. ترجمه RNA ویروسی
ریبوزوم‌های سلول، RNA ویروسی را می‌خوانند و یک پلی‌پروتئین بزرگ می‌سازند.

۴. بریدن پلی‌پروتئین
پروتئین‌های ویروسی آن را به پروتئین‌های مختلف ساختاری و غیرساختاری تبدیل می‌کنند.

۵. تکثیر RNA
ویروس با استفاده از RNA-dependent RNA polymerase خودش، از روی RNA ویروسی، RNAهای جدید تولید می‌کند.

۶. مونتاژ و خروج ویروس‌های جدید

---

اما «کجای ژنوم» را درگیر می‌کند؟

اینجا نکته بسیار مهمی وجود دارد:

ویروس معمولاً DNA ژنوم انسان را هدف قرار نمی‌دهد.

بلکه ژنوم RNA خودش را وارد سلول می‌کند.

ساختار ساده ژنوم انتروویروس تقریباً این‌گونه است:

۵′ UTR → ناحیه کدکننده پلی‌پروتئین → ۳′ UTR → poly(A)

قسمت بسیار جالب، 5′ UTR است.

در ۵′ UTR ساختاری به نام IRES (Internal Ribosome Entry Site) وجود دارد. این ساختار به ویروس اجازه می‌دهد بدون استفاده از مکانیسم معمول آغاز ترجمه سلول، ریبوزوم را به RNA ویروسی جذب کند.

یعنی ویروس عملاً می‌گوید:

«ماشین ترجمه سلول را بردار و پروتئین‌های من را بساز!»

و یک مرحله فریب ایمنی هم وجود دارد

انتروویروس‌ها علاوه بر استفاده از ماشین ترجمه سلول، مکانیسم‌های ایمنی ذاتی را نیز مختل می‌کنند.

برای مثال، پروتئازهای ویروسی 2A و 3C می‌توانند بعضی پروتئین‌های مهم سلول را که در پاسخ ضدویروسی نقش دارند، مختل یا برش دهند. در نتیجه مسیرهایی مانند اینترفرون نوع I و برخی مسیرهای تشخیص RNA ویروسی می‌توانند تضعیف شوند.

بنابراین اگر بخواهیم خیلی ساده بگوییم:

ویروس سه کار می‌کند:

ورود به سلول → ربودن ماشین تولید پروتئین → تضعیف سیستم دفاعی سلول

و نکته جذاب این است که هیچ نیازی ندارد ژنوم DNA انسان را تغییر دهد.

منابع علمی منتخب

• CDC، About Hand, Foot, and Mouth Disease
• CDC، HFMD: Causes and How It Spreads
• CDC، HFMD Symptoms and Complications
• WHO، Enterovirus 71
• WHO، A Guide to Clinical Management and Public Health Response for HFMD